职业性骨骼肌肉疾病的原因和职业性骨骼肌肉疾病的病因

　　职业性骨骼肌肉疾病的常见病因一般可分为化学性、物理性、生物性、强制体位和骨关节负荷过度所致劳损几大类。

　　(一)化学因素

　 　1.金属 如铅、汞、镉、铋、铝、钼、铍、锑和铬等，均可引起不同类型、不同程度的骨骼损害，其主要原因都是因为这些毒物可以损害肝、肾功能，从而继发性引起骨密度 减低(bonc density reducing)、骨质软化(osteomalacia)等;而钼则因可引起性腺萎缩而继发骨质疏松。

　　2.非金属 如氟、磷、砷、硒等，也可致不同表现和不同程度的骨病变，除氟骨症和磷引起的下颌骨损害主要是密度增高外，其他均是引起骨密度降低。

　　3.有机化合物 如氯乙烯可致肢端溶骨症( acroosteolysis);又如有机溶剂、苯的氨基和硝基化合物、窒息性气体、高分子化合物、农药等，因可造成肝肾损伤而继发性引起骨密度减低。

　　(二)物理因素

　 　如减压性骨坏死(dysbaric　ostconecrosis)，可在长骨两端发生囊变、坏死和钙化;局部振动病以末梢循环障碍为主的改变，可引起肌 肉萎缩，骨质增生，骨皮质增厚，指骨粗隆肥厚呈帽盔或菜花样，指骨基底增宽、骨质疏松、囊变、骨岛和无菌性坏死;放射线损害、烧伤、冻伤和电击可直接损伤 局部而引起骨质病变。

　　(三)生物因素

　　松毛虫螫伤可致急性和慢性关节炎(arthritis).布氏菌病可引起慢性关节炎，真菌性骨关节炎(mycotic osteoarthritis)则常由放射菌和隐球菌引起。

　　(四)不良体位和骨关节负荷不当

　 　此类因素也可致软组织损伤和骨关节损伤，如煤矿工人不良体位易发生脊柱侧弯(scoliolosis)、腰背痛(lumbodorsal pain)、膝部滑囊炎(bursitis of knee)和腱鞘炎(tcnosynovitis);职业性运动员易致肌肉、肌腱、韧带软组织撕裂伤(lacerating wouncl)和过早关节退变(premature arthrocataplasia)。

　　发病机制：

　　(一)全身性骨损伤

　 　1.氟 无机氟或有机氟在体内沉积过多都会危害人体，其中无机氟对骨的损害研究最早，了解较清楚，以下提及的均为无机氟。实验研究表明，氟化钠在肠道极易完全吸 收，吸收的氟主要从肾排出，其半衰期约为49天，仅9%～18%积蓄在体内，其中96%～99%存在于骨和牙内，所以氟的主要靶器官是骨。氟对骨损害的主 要作用机理是：

　　(1)和骨的矿物质作用 氟可置换羟磷酸钙中的羟基形成氟磷酸钙(fluorapatite)，等质量的氟磷酸钙对钙的吸附率要高于羟磷酸钙.因而其骨密度较等质量的羟磷酸钙高。

　 　(2)骨代谢障碍 骨的代谢依赖成骨细胞与破骨细胞协调有序的作用，二者中任一细胞功能过强或过弱，以及两者功能的失调，都可引起骨代谢异常。氟骨症的骨硬化主要由于成骨活 动增强，而不是破骨活动的减弱;骨周软组织化骨也是在骨转换加速、成骨活动显著活跃的情况下发生的。成骨细胞活化可激发破骨细胞功能增强、骨转换加速。成 骨活跃和骨转换加速是氟骨症进展期的一个重要特征，是形成骨病变的病理生理学基础;因此，骨转换的不同时期可出现骨质硬化 (osteosclerosis)、骨质疏松(osteoporosis)、骨质软化以及混合改变。

　　2.磷 磷有四种同素异形体，其中黄磷毒性最大，不管从呼吸道、消化道或皮肤进入体内，大部分是以元素状态(少部分以氧化物的形式)存在于血液中。黄磷经肝混合功 能氧化酶活化代谢后毒性作用会加强。黄磷对人体毒性作用的靶器官是肝脏、肾脏及骨骼，靶细胞器为线粒体和内质网。急性、亚急性黄磷中毒主要表现为肝、肾损 害，慢性黄磷中毒则以牙齿及下颌骨损害为主。磷对骨的损害既有直接作用，也有通过肝、肾的间接作用-因肝肾损害妨碍了维生素D的两次羟化，阻碍活性维生素 1.25(OH)2D3的生成，从而影响钙在肠内吸收利用，导致最终发生骨软化。黄磷还会使血清中磷酸含量增高，体内钙盐排出加速，引起骨钙丢失。另外， 肝功能的损害会造成蛋白质合成减少;肾脏损伤则会引起磷酸盐、钙盐、氨基酸、蛋白质排出增加，引起骨基质原料不足。所以磷对全身骨的影响是骨质疏松与骨软 化。

　　慢性磷中毒引起的下颌骨局部损害最具特征性，其产生的机制尚不清楚，可能是全身和局部的共同作用结果。早期，由于全身性骨质疏松和 骨软化，造成牙槽嵴顶部骨质吸收，加上磷和磷氧化物在口腔形成的酸性作用，使之易于发生龋齿(dental caries)、牙周病(peridontal disease)以及牙周感染，最终导致下颌骨发生骨髓炎(osteomyelitis)、坏死、瘘管形成(fistulization)，形成下颌骨特 有的骨硬化。病损好发于后牙，常为多齿，往往两侧对称，以下颌为多，难治愈，此可与非职业性口腔疾病(病牙部位常不固定，亦不对称)相鉴别。

　 　3.镉 镉及其化合物主要通过吸入或口服引起中毒，进入血液的镉约50%蓄积于肝脏和肾脏，肾中的镉占总量的1/3.且主要存于肾皮质(其浓度大约是全肾浓度的 1.5倍)。吸入性镉主要经肾脏排出，而经胃肠道摄入的镉主要经粪便排出，少量经尿排出。急性吸入性镉中毒主要引起急性肺损伤(急性支气管炎、急性肺炎、 肺水肿)，口服中毒则可引起胃肠炎，脱水;慢性镉中毒主要损伤肾小管功能。

　　镉在骨内的蓄积量小，对骨的直接影响极微，镉对骨的损害仅见 于晚期患者。主要机理有以下乏方面：①损害肾小管，抑制肾小管对钙、磷的重吸收，造成钙、磷大量从尿中排出，血中钙磷降低，促进骨中钙磷的动员;②镉中毒 引起的肾脏损害，会影响1.25(OH)2D3的生成，减少了消化道对钙的吸收，影响肾对钙、磷的重吸收与骨矿化，引起骨软化和骨质疏松;③镉中毒可继发 甲状旁腺机能亢进，引起继发性骨质疏松。

　　4.其他 能够损害肝、肾功能的任何因素都可以引起骨密度减低，详情可参见本章第五、第六节。这些原因引起的骨密度降低一般较轻。黄磷、砷、铅、四氯化碳、三硝基甲 苯等化合物是典型的肝毒性物质，其他如氯仿、三氯乙烯、氯乙烯、苯胺、硝基苯、有机磷农药、有机氯农药和有机汞农药亦可引起肝功能损害。肾脏血流丰富，许 多毒物经肾脏排泄，都可以损害肾血管和肾小管，损伤肾功能;损害肝脏的毒物多可能同时损害肾脏，造成钙磷排泄增加及蛋白尿、糖尿、氨基酸尿等表现，如镉、 汞、铊、砷、磷、四氯化碳、氯仿、二硫化磷、砷化氢、氰化物、苯胺、乙二醇、肼类和农药等。

　　(二)局部性骨损伤

　　最常 见为减压性骨坏死，即在高气压环境下，血液中的氧及二氧化碳迅速与血红蛋白及血浆成分结合，而氮则更多地溶解于血浆中，气压越高，时间越长，氮气溶解也越 多;当减压过速时，过量溶解的氮气即迅速从血液中逸出，形成小气泡积存于组织和血液中，由于氮在脂肪中的溶解度比在血液中大4倍，因而还易在血管外及其周 围组织中产生气泡，引起血管栓塞、受压，血液供给受限。长骨两端富含松质骨，其内充满血窦与脂肪，血流淤滞缓慢，致使游离出的氮气不能迅速清出，极易产生 气体栓塞，引起骨坏死。此外，脂肪栓塞、血小板聚集、渗透压改变以及自体免疫机制在此疾病的发生中也起重要作用。

　　(三)关节损害

　 　1.长期强制体位 长期强制体位与机械的重复运动，常易导致肌肉肌腱劳损和累积力学负荷增大，如站立体位、长时间步行、用力踏足动作等，可致局部肌肉过劳、韧带拉长，引起扁 平足;躯干长期倾斜或弯腰负重，可引起脊柱受力急剧增大及受力不均，常易造成脊柱的侧突和弯曲。如煤矿工人脊柱侧弯的发生率可高达11.6%，筑路工也常 发生脊柱侧弯。长期站立、腰部支持负荷可致腰背痛，常见于矿工、搬运工、装修工等。

　　2.关节负荷过重 如职业性运动员负重关节会过早发生唇状增生，称“退行性关节病”(degenerative osteoarthropathy)、“增生性关节炎”(proliferative arthritis)或“骨关节炎”。其发生机制是关节软骨负荷过度，软骨细胞受损，释放出胶原酶、透明质酸酶等，使软骨基质中糖蛋白被消耗，软骨失去弹 性，改变了软骨的力学性能;此外，过度负荷还会造成软骨细胞的死亡及碎屑的产生，诱发滑囊炎，并释放出酶，形成恶性循环。与此同时，受伤部位软骨周围还会 出现代偿增生，以补充软骨中的糖蛋白，造成损伤与代偿的不均衡，导致关节边缘增生、关节中心软骨变性坏死。此种改变也可向软骨深面发展，并以纤维软骨代替 骨松质，出现关节面下的囊性改变。这种职业性退行性骨关节病，可以提前在20～30岁时出现。

　　(四)软组织损害

　　软组 织损害的病因主要是反复轻微外伤、长期局部韧带肌腱过度紧张，以及寒冷潮湿等气象条件，往往引起肌腱和纤维断裂出血，最终形成瘢痕和组织黏连，压迫周围的 血管和神经，引起疼痛或运动、感觉异常。由于长期固定体位、肌肉收缩受限、韧带长时间绷紧，从而影响血液循环与营养，结果导致慢性的肌肉损害;而收缩受限 肌肉内的血管，也可因受压而使局部血流受阻，造成组织缺氧。潮湿和寒冷能诱发血管收缩，增加肌肉内的无氧代谢，导致缺血性疼痛。